在低吸入麻醉浓度下术中脑电图抑制预示术后ICU谵妄的发生,老年病人术后谵妄的预防与治疗

澳门新萄京 7

原标题:在低吸入麻醉浓度下术中脑电图抑制预示术后ICU谵妄的发生

谵妄是一种急性暂时性脑功能异常,常在数小时至数天之内发生,以注意力和认知功能障碍、意识水平和精神活动改变、幻视幻听和睡眠-觉醒周期紊乱为特征,病情往往在短时间内呈波动性变化。
术后谵妄是指病人在经历外科手术后出现的谵妄。
术后谵妄与病人的预后恶化有关,例如住院时间延长、住院花费增加、认知功能障碍、并发症发生率和死亡率增加。

Intraoperative electroencephalogram suppression at lower volatile
anaesthetic concentrations predicts postoperative delirium occurring in
the intensive care unit

1 术后谵妄的危险因素

在低吸入麻醉浓度下术中脑电图抑制预示术后ICU谵妄的发生

术后谵妄是多种因素共同作用的结果,通常把这些危险因素分为易感因素和促发因素两类。

Fritz BA ,Maybrier HR ,Avidan MS

1.1 易感因素

Department of Anesthesiology, Washington
University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, MO, USA.

易感因素通常和病人自身的基础状态相关。
高龄、营养不良、衰弱、术前合并认知功能障碍、脑器质病变(如脑梗死、脑白质微改变)、美国麻醉医师协会分级高、术前合并多种内科疾病、视觉或听觉障碍等被认为是术后谵妄的易感因素。
高龄是公认的术后谵妄危险因素。
随着年龄增加,病人无论是身体机能还是社会功能都会相应下降,且易伴有其他谵妄易感因素(如术前痴呆、贫血、低蛋白血症、高血压等)。

Key points

1.2 促发因素

  • 单中心、纳入618例患者回顾性队列研究
  • 低吸入麻醉浓度脑电图抑制有更大的可能发生术后谵妄
  • 对吸入麻醉药有更大的敏感性可能使患者更容易发生术后谵妄

促发因素通常和外界环境及医疗干预相关。 多项研究发现术前使用苯二氮
类、抗胆碱类和哌替啶等药物会增加术后谵妄的发生风险。抗胆碱类药物可以通过血脑屏障阻断中枢M受体(戊乙奎醚>东莨菪碱>格隆溴铵)从而引起谵妄和认知功能损害。
与术中管理相关的谵妄促发因素包括麻醉深度、缺氧、阿片类药物、低血压和麻醉时间等。
镇痛不足、睡眠紊乱、机械通气、感染、低体温等是与术后管理相关的促发因素。

澳门新萄京 1

2 谵妄的诊断及评估

背景

根据精神活动性和临床表现,术后谵妄分为躁动型、淡漠型和混合型。Peterson等研究发现谵妄病人中混合型、淡漠型病人比例远高于躁动型病人。
淡漠型谵妄的病人常因不易发觉而被漏诊。

术后谵妄是一种常见的手术并发症,与手术后发病率,死亡率和其他不良后果相关。
谵妄的特征是注意力和意识的干扰在短时间内发展,代表从基线的变化,趋于在严重程度上波动,并且与认知的额外干扰相关。经历术后谵妄的患者通常需要在重症监护病房和医院中长期停留。出院后,这些患者的死亡率较高,但证据不足以确定这种关系是否是因果关系。这些患者在手术后一年内也会产生更高的医疗费用,并且报告在手术后30天完成日常生活活动的能力下降。谵妄的病理生理学是复杂且模糊的,并且病因通常是多因素的,患者易受伤害(例如年龄较大),生理扰动(例如炎症)和特定的沉淀剂(例如麻醉剂)都可能有贡献。

目前诊断谵妄的“金标准”
是依据美国精神病学协会关于精神疾病病人的诊断和统计手册第
5版以及世界卫生组织国际疾病分类标准第10版中对于谵妄的定义,主要适用于精神科医生。

最近的研究已经确定了在一般的麻醉过程和术后谵妄期间脑电图抑制之间的关联。
此外,两项比较双频指数引导麻醉与常规麻醉护理的随机试验发现,双频指数引导组的患者术后谵妄发生率较低。在这些和其他试验中,双频指数低于某一阈值所花费的时间是术后谵妄的独立预测因子。低脑电双频指数值可以通过脑电图抑制的存在来驱动,脑电图抑制是一种脑电图特征,其特征在于脑电图抑制周期与高幅度活动的突发交替。最近的两项观察性研究,确定了术中脑电图抑制持续时间较长与术后谵妄之间的关联。
因此,我们假设在较低的挥发性麻醉剂浓度下更有可能进行脑电图抑制的患者术后谵妄的发生率更高。

澳门新萄京 2

研究方法

研究人员开发了多种量表化的谵妄诊断工具,为临床工作者提供了更简便、准确地完成床旁谵妄评估的方法。
意识错乱评估方法(Confusion As-sessment
Method,CAM)在临床和研究中应用最广。
它基于9种谵妄常见特征进行诊断,包括急性起病、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变、定向力障碍、记忆力损害、理解力下降、躁动和睡眠-觉醒周期紊乱等。该量表在中国人群的敏感性和特异性分别为76%和100%。
意识错乱评估方法-ICU(ConfusionAs-sessmentMethodforIntensiveCareUnit,CAM-ICU)更适用于机械通气的病人,对于某些特殊亚组病人的诊断也有很大的价值,如年龄>65岁、怀疑患有痴呆和急性生理与慢性健康评分
Ⅱ≥23分的病人。重症监护筛选量(IntensiveCare

为了验证该假设,进行了一项回顾性队列研究。
所有患者均提供书面知情同意书,参与系统评估和有针对性的服务改进后的一年外科手术结果调查数据。
华盛顿大学人类研究保护办公室(美国密苏里州圣路易斯)提供了放弃知情同意书,使用SATISFY-SOS登记处的数据进行观察性队列研究,检查术中脑电图抑制与术后谵妄之间的关系。
这项研究的主要结果已经预先公布。

DeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是以美国精神疾病诊断与统计手册第4版为标准而设计的评估工具,可以用于监护室内病人的谵妄诊断。

纳入人群:在2012年11月至2013年11月期间,618名18岁或以上的患者接受了在美国密苏里州圣路易斯巴恩-犹太医院进行的全身麻醉。患者接受术中脑电图监测并在术后前5天电子病历中记录至少一次谵妄评估,则纳入患者。神经外科手术的患者除外.大多数病人接受了心脏手术。平均年龄为62岁,三分之二的患者为男性。使用混合效应logistic回归模型,309例患者(50%)被分为吸入麻醉药高敏感组(脑电图抑制可能性大)。高敏患者(109
309例,35%)与其他患者(53
309例,17%)相比,脑电图抑制的累积持续时间更长(中位数14分钟相比于中位数0.25分钟)。术后谵妄的总发生率为26%(618例中162例)。相对于其他病人,吸入麻醉药敏感的患者术后有很大的可能发生谵妄。

澳门新萄京 3

数据采集:在手术期间使用BIS
Quatro传感器连续监测脑电图,其使用单个正面脑电图通道(FP1至F7)。
该监视器计算抑制比(SR),其描述脑电图振幅小于5mV的前63s的百分比。
使用MetaVision软件以每分钟一次的速率捕获SR。
信号质量指数<50%的数据点被排除在外。
使用Meta-Vision软件每分钟捕获一次呼气末麻醉剂浓度(ETAC)和双频谱指数值。

需要提出的是,通过加强谵妄评估培训可以更早地识别谵妄并进行干预,缩短谵妄持续时间,可以改善病人预后。

对重症监护病房进行术后谵妄的测量,每12小时就会对所有患者进行一次CAM-ICU评估。如果在术后第一天至术后第5天的电子病历中记录了一个或多个阳性的CAM-ICU评估,则定义为患者经历了术后谵妄。

3 谵妄的预防与治疗

用混合效应logistic回归模型来描述挥发性麻药浓度与脑电图抑制之间的关系。另一种对挥发性麻药敏感性的定义是基于双谱指数而不是脑电图的抑制。采用混合effects线性回归模型,表现挥发性麻醉剂浓度与双谱指数值之间的关系。

临床研究显示,40%的术后谵妄是可以被预防并且能改善病人预后。
而对于已经发生谵妄的病人,应当尽早治疗,缩短谵妄持续时间,减轻谵妄严重程度。
老年人术后谵妄的管理,是一项贯穿围术期且需要多学科团队合作的工作,需要医生、护理人员、精神心理专家以及病人家属等共同参与。谵妄的干预措施可分为非药物性干预和药物性干预两类。
目前,非药物性干预仍是预防和治疗谵妄的首选。

分组

3.1 谵妄的非药物性干预

确定每个病人随机截距的值。患者的截距高于人口的中值被定义为对挥发性麻醉药有更高的敏感性。当暴露在特定浓度的挥发性麻醉剂下时,这些患者发生脑电抑制的可能性更高。

3.1.1 综合性干预措施:

表1
患者的特征。年龄表示为平均年龄最小,最大。正态分布连续变量表示为均值(标准差)。非正态分布连续变量表示为中值。分类变量以频率(百分比)表示。

Inouye等提出针对谵妄危险因素的综合干预措施可以减少谵妄发生率,建立了HELP
(hospital elder life program) 管理模式。
措施具体包括保持定向力、改善认知功能、减少使用精神类药物、提倡术后早期活动、促进规律睡眠、避免脱水、注意营养支持,对于听力或视力减退的病人,及早佩戴辅助设备。
HELP模式在200多家医院相继被推广,并被反复验证在预防老年人术后谵妄方面是有效的。针对在ICU
的病人,“ABCDE”集束化管理,是减少谵妄的有效干预措施。
具体是指自主觉醒(awakening,A)、 呼 吸 实 验 (breathing
coordination,BC)、谵妄评估和管理(delirium
monitoring/management,D)、早期活动(exercise,E)。
综合使用这些干预措施,促使术后病人尽早恢复自主呼吸,缩短机械通气时间,减少生理功能损害,降低谵妄发生率。

澳门新萄京 4

在初步验证此管理模式有效之后,进一步加入了家庭管理(family
management,F),从而构成了“ABCDEF”的标准化管理模式。
一项大规模多中心研究显示,这种管理模式可延长病人非谵妄时间,可提高生存率。

表1.

除了上述提及的两种管理模式外,尽早拔除治疗相关的导管、对病人进行心理疏导可以减少术后谵妄的发生。
但尚没有足够证据证明建立单独的老年谵妄病房对预防谵妄有效,虽然一些研究得出了阳性结果,但这些研究存在较大偏倚。

表2术后谵妄预测因素,对吸入麻醉药的敏感性是由在低麻醉药浓度下发生的脑电图抑制所决定的。

3.1.2 音乐:

澳门新萄京 5

音乐疗法也是可以减少谵妄发生的措施。Johnson
等认为音乐可以缓解病人的应激状态,降低心率、收缩压,并减少谵妄的发生率。
对于髋关节和膝关节术后的病人,进行音乐疗法可以缓解术后焦虑,减轻术后疼痛,降低谵妄的发生率。

表2.

3.1.3 耳塞和眼罩:

表3
对吸入麻醉药敏感性对术后谵妄的预测因素。敏感性挥发性麻醉药是由较低挥发性麻醉药出现较低的双谱指数值决定的浓度

噪音和明亮光线都是引起睡眠剥夺的因素,会增加病人发生谵妄的风险。Van
Rompaey等针对ICU
中老年病人的研究发现,夜间使用耳塞可以明显改善睡眠质量,降低谵妄的发生率。
另一项研究发现,对术后病人使用耳塞和眼罩,可以改善睡眠质量,降低谵妄的发生率。

澳门新萄京 6

3.2 麻醉管理

表3.

3.2.1 麻醉方式:

表4
吸入麻醉剂敏感性的预测因子。挥发性麻醉剂的敏感性是由低挥发性麻醉剂浓度下脑电图抑制的发生所决定的。

麻醉方式与老年病人术后谵妄的关系仍未被明确。
虽然有研究显示使用神经阻滞剂可以减少人工关节置换术后谵妄发生率,但是这
2个试验存在较大偏倚。Slor等的一项大型前瞻性试验观察了全身麻醉和区域阻滞麻醉对老年髋关节手术后谵妄发生率的影响,结果显示2
组间差异无统计学意义。 这一研究结果也得到了另外一项 Meta分析研究的证实。

澳门新萄京 7

3.2.2 麻醉药物选择:

表4.

虽然有证据显示吸入麻醉药可产生中枢神经毒性作用,但是临床研究中未发现丙泊酚静脉麻醉与地氟烷或七氟烷吸入麻醉对谵妄发生率的影响差异有统计学意义。
针对地氟烷和七氟烷两种吸入麻醉药的试验,也未发现两者术后谵妄发生率存在明显差异。

我们相信这项研究的结果对正在进行的关于手术和麻醉对术后认知功能影响的讨论有影响。
一些患者在手术和麻醉后数月和数年内表现出认知功能障碍,但目前的证据不足以证明围手术期事件是否导致观察到的下降。事实上,在一对兄弟接触过手术而另一对没有进行手术的双胞胎中,接触手术的双胞胎并不比未暴露的双胞胎更能降低认知得分。我们的工作支持这样一种理论,即患者的潜在表型在确定术后谵妄的风险中起着重要作用。
手术和麻醉暴露可能会暴露患者,正如敏感性增强所揭示的那样,患者易患认知障碍。
我们的工作没有提供足够的数据来评论是否还伴有手术或麻醉引起的直接损伤。

3.2.3 麻醉深度监测:

值得注意的是,我们发现有吸烟史的患者更容易对挥发性麻醉剂表现出更高的敏感性(表3)。
这提出了一个问题,即微血管疾病是否是这种表型的潜在机制。
吸烟史以前被认为是接受非心脏手术的患者术后谵妄的危险因素。随后的重新观察发现,没有足够的证据支持该关联,尽管研究之间的吸烟定义和评估存在显着的异质性。在我们的研究中,这个风险因素是通过包含大量候选变量的逻辑回归来确定的,因此这些应该被视为产生假设的结果,需要在独立数据集中进行验证。

一项前瞻性随机对照研究显示,全身麻醉过程中监测麻醉深度可以使老年病人术后谵妄的风险降低约22%。
关于非心脏大手术后病人的研究发现,全身麻醉过程中维持麻醉深度在50~60
会降低老年病人术后谵妄的发生率。
但是一项荟萃分析显示使用麻醉深度监测减少术后谵妄的证据尚不充分;而且当维持较浅的麻醉深度时可能会增加术中知晓或者意外体动的风险,因此病人的受益及风险尚不明确。

结果

3.2.4 脑氧饱和度监测:

618例患者中162例(26%)出现术后谵妄。低浓度吸入麻药脑电图抑制的患者术后谵妄发生率高于其他患者
53/309(17%)。在调整患者特征、手术变量和脑电图抑制持续时间后,仍有显著关联。这些数据支持了低浓度吸入麻醉药脑电图抑制的患者术后谵妄发生率增加的假设。这些患者似乎表现出一种麻醉药敏感性的表型,这可能使他们倾向于不良的认知结果。

利用无创技术可对大脑氧饱和度进行连续、 无创、 灵敏地监测。
一项前瞻性队列研究观察了
20例接受腹部手术老年病人脑氧饱和度与谵妄的关系,结果显示术后谵妄病人术前脑氧饱和度低于非谵妄病人,但是2
组病人术中脑氧饱和度的变化不存在显著差异。
多项队列研究显示,脑氧饱和度监测可以降低心脏手术和
ICU内病人的谵妄发生率。

局限性

3.2.5 体温管理:

1.护士在常规的临床护理中测量谵妄,虽然这些护士接受过CAM-
ICU的管理培训,但与为研究目的而进行的专门评估相比,假阴性率较高。

术中和术后体温异常与术后谵妄之间的关系复杂。
术中避免低体温可减少病人入恢复室时抑制型谵妄的发生率。 Rudiger
等对心脏术后病人研究发现,术中体温最低值越低,术后谵妄发生风险越高。
另有研究发现,术后体温升高与术后谵妄发生率增加有关。
这可能是由于发热增加了脑氧耗,从而增加了脑氧供需失衡的风险;也可能是因为炎症反应的程度较重。
另外一项观察研究发现,术后谵妄与体温变化程度相关,与体温绝对值无关。

2.因为这是一项回顾性分析,研究人员无法进行谵妄评估。然而,护士无法接触到病人的手术中的脑电图,所以任何降低的精度都可能会对两组人造成同等的影响。

3.2.6 术后镇痛:

3.术前认知功能不包括在术后谵妄模型中,因为这是一项回顾性研究,我无法将术前未常规评估的变量包括在内。

镇痛不全是引起术后谵妄的一个重要危险因素。
完善的术后疼痛管理可以减少老年病人术后谵妄发生率。
阿片类药物仍是目前静脉镇痛的基础,但大剂量阿片类药物会增加术后谵妄风险。
阿片类药物联合区域阻滞技术对于降低老年病人谵妄发生率是有明确意义的。
临床研究报道联合使用阿片类药物和非阿片类镇痛药物(加巴喷丁、塞来昔布、扑热息痛)也可以减少老年病人术后谵妄的发生率。

4.这是一项单中心研究,因此结果可能不能推广到其他医院。

3.2.7 术后镇静:

结论

大量研究发现苯二氮
类药物可增加谵妄发生率,增加监护室内滞留时间和机械通气时间,而右美托咪啶则更有优势。
因此,不推荐常规使用苯二氮
类药物;但是对于存在酒精戒断症状等病人,可以优先使用苯二氮 类药物。 对于
ICU机械通气病人,采用浅镇静或目标导向镇静策略,避免镇静过深而降低谵妄发生率。

澳门新萄京,综上所述,在较低浓度的挥发性麻醉药下经历过术中脑电图抑制的患者在重症监护病房发生术后谵妄的发生率增加。与术中脑电图抑制的持续时间相比,这种表型似乎更能预示术后谵妄。这些数据表明,吸入全麻揭示了一些患者的术后谵妄是可预测的。需要做更多的工作来进一步描述这种表型,并研究干预措施是否能降低表现出这种患者术后谵妄的发生率。返回搜狐,查看更多

3.3 谵妄的药物性干预与治疗

责任编辑:

3.3.1 抗精神病类药物:

一项随机对照研究发现对于术后入ICU的老年非心脏手术病人,小剂量氟哌啶醇可以降低术后谵妄发生率。Girard等的研究发现,使用氟哌啶醇和齐拉西酮都无助于延长ICU机械通气病人的非谵妄时间,但也未增加近期死亡率。2018
年的一项大样本多中心随机对照研究的结果也显示氟哌啶醇不能减少重症老年病人的谵妄发生率,也未改善近期生存率。
鉴于氟哌啶醇在使用中存在中枢神经系统(嗜睡、锥体外系反应)和心血管系统(QT间期延长、心律失常、低血压)
的不良反应,不推荐作为预防谵妄的常规用药,可用于躁动型谵妄病人的治疗。
其他抗精神病类药物虽然也在一些治疗谵妄的研究中被提及有效,但仍需要大规模临床试验进一步验证。

3.3.2 右美托咪定:

一项Meta分析发现围术期使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生。Su等的一项双盲随机对照研究发现,术后对入ICU的老年病人使用小剂量右美托咪定可以降低谵妄发生率和改善3年生存率。Carrasco等观察了右美托咪定和氟哌啶醇对ICU非机械通气病人的谵妄治疗效果,结果显示右美托咪啶组的病人更易达到目标镇静状态,避免过度镇静,缩短ICU
停留时间。 一项
Meta分析显示右美托咪啶可以有效降低术后谵妄发生率和谵妄持续时间。

3.3.3 氯胺酮:

有研究发现术中使用0.5
mg/kg氯胺酮可以显著减少体外循环老年病人术后谵妄的发生,可能与氯胺酮减少体外循环病人术后C反应蛋白有关。

3.3.4 抗胆碱能药物:

虽已发现胆碱能缺乏与谵妄发生相关,但是胆碱酯酶抑制剂已被证明对于预防老年术后谵妄没有作用,其不良反应反而会增加术后死亡率。

4 总结

谵妄是老年病人术后常见并发症。
随着高龄手术病人日益增多,术后谵妄的预防和管理需要医疗工作者进一步的关注。
非药物干预措施(如改善认知功能、维持正常睡眠节律、减少束缚和音乐等)仍是预防和治疗谵妄的首选方案。
在药物预防和治疗方面,多项临床研究显示右美托咪啶可以降低术后谵妄发生率,氟哌啶醇可以用于躁动型谵妄病人的治疗。