陈平伯外感温热病篇

注《伤寒》者无虑数十家,皆以为专论伤寒之书,故恒支离附会,不适于用。公指出为统论外感之书,觉《伤寒论》之全体俱现,此与尧封之见相同者。

雄按∶此与下编相传为陈、薛所着。究难考实。姑从俗以标其姓字。俟博雅正之。

风伤卫证全似伤寒,但时时自汗而脉浮缓。误治亦有变证,若不治则历半月或一月仍系本证,不见传变,投以轻剂桂枝汤,即汗敛而愈。后世所称伤风证,与伤寒大异。其见证则咳嗽头疼,鼻流清涕。徐洄溪论之极详,此证并不自汗,与桂枝毫无干涉。风温证则其人初无所苦,不过昏沉欲睡耳。初起颇似伤寒之少阴欲寐证,但脉不沉细而浮洪为异。误汗则大睡不醒而死;服辛热药与苦寒药俱若罔知,然亦必死,惟甘寒轻透之品始能愈之。此三证名虽相似而证实悬殊,医书恒互相牵引,苦难别白,总由未经身历,故言之不能亲切耳。今公以风寒属桂枝证,而以风热属伤风与风温证,眼光高前人多矣。

盖闻外感不外六淫,而民病当分四气。治伤寒家,徒守发表攻里之成方,不计辛热苦寒之贻害,遂使温热之旨,蒙昧不明,医门缺典,莫此甚焉。祖恭不敏,博览群书,广搜载籍,而恍然于温热病之不可不讲也。《内经》云∶冬不藏精,春必病温。盖谓冬令严寒,阳气内敛,人能顺天时而固密,则肾气内充,命门为三焦之别使,亦得固腠理而护皮毛。虽当春令升泄之时,而我身之真气,则内外弥纶,不随升令之泄而告匮,纵有客邪,安能内侵?是《内经》所以明致病之原也。然,但云冬不藏精,而不及他时者,以冬为水旺之时,属北方寒水之化,于时为冬,于人为肾。井水温而坚冰至,阴外阳内,有习坎之义。故立言归重于冬,非谓冬宜藏而他时可不藏精也。

虚损之病,多由阴虚,其证无不潮热咳嗽、吐红食减、脉来细数者。治法固以滋阴清热为主,然滋而不滞,清而不寒,且时时兼顾脾胃,方不犯手。但得脉象日和,饮食渐增,即是生机。至阴气已充,可以用参、
时,而其病已愈矣。从古医书专重扶阳,每云不服参、
者不治,脉细数者不治。不知能服参、
之证,愈之甚易,固不劳诸公之畅发高论也。至阴虚而脉细数,误投参、
则阴竭而死,故古人皆谓为不治,然调治得法,亦有生者,未可尽诿为不治也。公拈出“阴液难充”四字,令人恍然悟其治法,识力非古人所及。然如立斋、景岳辈,亦有补阴之论,特专任重浊腻滞之品,枢机愈窒,去生愈远,使人愈信扶阳之说为不诬,而虚损之证遂万无愈理。故余恒折服孟英之用药灵通活变,为此道独开生面。今读此编,乃知其渊源之有自也。

雄按∶喻氏云∶春夏之病,皆起于冬,至秋冬二时之病,皆起于夏,夏月藏精,则热邪不能侵,与冬月之藏精,而寒邪不能入者无异也。故丹溪谓夏月必独宿淡味,保养金水二脏,尤为摄生之仪式焉。即春必病温之语,亦是就近指点,总见里虚者表不固,一切时邪,皆易感受。学人可因此而悟及四时六气之为病矣。

《伤寒论》之除中,乃大病后元气伤残,故主死。若平人忽见此证,乃胃火炽盛耗其津液,大剂甘寒滋润即愈。公论三消以“火燔其液,风耗其津”二语括之,固属不磨之论,然余谓病机由此者甚多,公此二语固不徒为三消之指南也。

雄按∶此论冬不藏精,春易病温之理甚通,惟不知有伏气为病之温,是其蔽也。陈氏此篇与鞠通《条辨》,皆叶氏之功臣,然《幼科要略》明言有伏气之温热,二家竟未细绎,毋乃疏乎?二家且然,下此者更无论矣。《难经》云∶伤寒有五,有伤寒。

血因火溢,是其常也,气不摄血,是其变也。苟不知其常,侈谈其变,是为乱道。公此数语说尽千古着书通病。如滞下本属湿热,而亦间有虚寒,疫病本属秽邪,而亦间有体虚不能托邪外出,吞酸本属木火犯胃,而亦间有胃寒不化∶如此之类,指不胜屈。着书者不先明本证,反将间有之证反复议论,认宾作主,使读者尽入迷途,安得公一一辟其弊耶!

雄按∶麻黄汤证是也。有中风。

沈明生所治之证,虽非虚劳,然脉至如丝,阴已困乏,奈何复以参、
、桂、附蹙之,迨用硝、黄而始愈,则非治病乃治药矣。此证误而易复,虚损误则难挽。以公前后所论合参之,可以知所取法矣。

雄按∶桂枝汤证是也。有风温。

仲醇一代名医,而滞腻误投,尚令病留不去,若误投于虚损之证,何以救之?然非公具过人之识,明白指示,则世人震于盛名,孰知腻滞重浊之非宜,而甘凉养胃之当用乎?古案中此类甚多,苟不善读之,未有不覆辙相寻者也。

雄按∶冬温春温之外受者。有热病。

魏柳洲善于滋阴,而论喉闭一证与景岳同失,真可谓人左枉而我右枉矣。叶氏识力超卓,洵属独胜,得公辨别,其证愈明,后有患者,庶免夭枉。又魏君论喻氏治郭台尹单腹胀,以为系水亏木旺,乘其所不胜之脾而成胀,窥其意亦欲以滋阴治之,余亦未敢以为信然也。

雄按∶即暑病也,又谓之 。有湿温。

滋补丸药,最难消化,从古无人道及。得公指明,喜服丸药者可以戒矣。孟英于宜补之药,每令熬膏,以对证之药收之成丸,使其易化,真善承家学人哉。

澳门新萄京,雄按∶即暑兼湿为病也,亦曰湿热。夫统此风寒湿热之邪,而皆名之曰伤寒者,亦早鉴于寒脏受伤,外邪得入,故探其本而皆谓之伤寒也。

薛一瓢为昭代良医,而其治病处方,均未流传,识者憾之。公录存二方,具有理致,真足嘉惠后学。

雄按∶仲景本论,治法原有区别,界画甚严,后人不察,罔知所措,多致误人,兹余辑此专论,以期了然于学人之心目也。独是西北风高土燥,风寒之为病居多。

本草以《本经疏证》为第一善本,其援引浩繁,穿穴精透,可谓空前绝后,第文笔沉晦,较卢氏《半偈》为尤甚,读者苦之。公所疏数十种,精切不让邹氏,而显豁过之。学人由此以进窥邹氏之书,或可免望洋之叹。

雄按∶亦不尽然。东南地卑水湿,湿热之伤人独甚。从来风寒伤形,伤形者定从表入。湿热伤气,伤气者不尽从表入。故治伤寒之法,不可用以治温热也。夫温者,暖也、热也,非寒之可比也。风邪外束,则曰风温。湿邪内侵,则曰湿温。纵有微寒之兼袭,不同栗冽之严威,是以发表宜辛凉,不宜辛热。清里宜泄热,不宜逐热。

人与物皆有胰,医书未有及之者。王勋臣亲验脏腑,亦未论及。西士名曰甜肉,言其味甜而不言其功用,反以胃中化物之功归诸胆汁,此亦未可尽信者。又云西国曾验一人,见饮食入胃,胃出甜汁以化之。此即万物归土之义,正胰之功用也。公于豕脑条内言胰主运化食物,正与西士所验相合。若果系胆汁入胃,则其汁应苦矣。此亦西士疏漏之一端也。

雄按∶亦有宜逐者,总须辨证耳。盖风不兼寒,即为风火,湿虽化热,终属阴邪。

赵恕轩《纲目拾遗》辨李氏之缺谬,最为精当。公摄其精华,附诸此编,所余者皆糟粕也,读者不必生不见全书之憾。

雄按∶湿固阴邪,其兼感热者,则又不可谓之阴矣。

格物之学,最为医家要务。凡物性之相制、相使、相宜、相忌,与其力量之刚柔长短,皆宜随时体验,然后用之无误。公所疏解毒之品与物性之宜,真可以御仓卒而益神智,学人宜谨识之。

自昔仲景着书,不详温热,遂使后人各呈家伎,漫无成章。而凡大江以南,病温多而病寒少。

西士诸书与王勋臣《医林改错》,皆医家必不可少之书,而其言脏腑之功用与气机之流行,则不能无弊。

雄按∶北省温病,亦多于伤寒。投以发表不远热,攻里不远寒诸法,以致死亡接踵也。悲夫!

即如切脉一端,无论其为气管为血管,若如所论,则与脏腑了不相关,理应强则俱强,弱则俱弱,何以六部之脉参差不齐,悉与病机相应?可见目稽与悬揣,虚实固自有辨。公之言曰∶“信其可信,阙其可疑”,是皮里春秋读法,余谓真可为读一切书之法。至亚枝、次瑶诸君子,畅发公未言之意,议论奇伟,余读之又不觉首之至地矣。

雄按∶篇中非伏气之说,皆为节去,弃瑕录瑜,后皆仿此。

四诊之法,以切居末,见脉之不可独恃也。举世医家专言切脉,不惟大言欺人,实卤莽从事耳。而公反复推勘,皆亲切体验之言,非医书泛泛铺张者可比。业此者潜心玩索,临证庶有把握,真此道中度人经也。

风温为病,春月与冬季居多。或恶风,或不恶风,必身热,咳嗽,烦渴,此风温证之提纲也。

以上诸条谨就管见所及,随笔附记,以志景仰。其实公之所论,触目皆精金粹玉,学人潜心玩索,自能增长识力,殊非后生末学之所能铺陈盛美也。

自注。春月风邪用事,冬初,气暖多风。

中山后学杨照藜谨识

雄按∶冬暖不藏,不必定在冬初也。故风温之病,多见于此,但风邪属阳,阳邪从阳,必伤卫气。人身之中,肺主卫。又胃为卫之本,是以风温外薄,肺胃内应。风温内袭,肺胃受病。其温邪之内外有异形,而肺胃之专司无二致。故恶风为或有之证,而热、渴、咳嗽,为必有之证也。三复仲景书,言温病者再,一则曰“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,此不过以不恶寒而渴之证,辨伤寒与温病之异,而非专为风温叙证也。

雄按∶此言伏气发为春温,非冬春所感之风温。故曰太阳病,以太阳为少阴之表也。再则曰∶发汗已,身灼热者,名曰风温。夫灼热因于发汗,其误用辛热发汗可知,仲景复申之曰∶风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。凡此,皆误汗劫液后变见之证,非温病固有之证也。续云∶若被下者,直视失溲;若被火者,发黄色,剧则如惊痫状,时
;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。亦止详用下、用火之变证,而未言风温之本来见证也。

雄按∶此言温病误汗,热极生风,故曰风温,乃内风也。非冬春外感之风温,陈氏不知有伏气春温之病,强为引证,原可删也。然病之内外虽殊,证之属温则一。姑存之以为后学比例。然从此细参,则知风温为燥热之邪,燥令从金化,燥热归阳明,故肺胃为温邪必犯之地。且可悟风温为燥热之病,燥则伤阴,热则伤津,泄热和阴,又为风温病一定之治法也,反此即为逆矣。用是不辞僭越,而于仲景之无文处求文,无治处索治,叙证施治,列为条例,知我罪我,其在斯乎?

雄按∶外感温病,仲圣虽未言,而叶氏已详论矣。

风温证,身热畏风,头痛咳嗽,口渴,脉浮数,舌苔白者,邪在表也。当用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝之属,凉解表邪。杨云∶前胡、桔梗,一降一升,以泄肺邪。诚善,然桔梗宜少用。

自注风属阳邪,不挟寒者为风温。阳邪必伤阳络,是以头痛畏风;邪郁肌表,肺胃内应,故咳嗽、口渴、苔白;邪留于表,故脉浮数。表未解者当先解表,但不同于伤寒之用麻、桂耳。

雄按∶何西池云∶辨痰之法,古人以黄稠者为热,稀白者为寒,此特言其大概,而不可泥也。以外感言之,伤风咳嗽,痰随嗽出,频数而多,色皆稀白,误作寒治,多致困顿。盖火盛壅逼,频咳频出,停留不久,故未至于黄稠耳?迨火衰气平,咳嗽渐息,痰之出者,半日一口,反黄而稠。缘火不上壅,痰得久留,受其煎炼使然耳。故黄稠之痰,火气尚缓而微;稀白之痰,火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散,而不宜于温热者,推之内伤亦然。孰谓稀白之痰,必属于寒哉?总须临证细审,更参以脉,自可见也。

风温证∶身热,咳嗽,自汗,口渴,烦闷,脉数,舌苔微黄者,热在肺胃也。当用川贝、牛蒡、桑皮、连翘、橘皮、竹叶之属,凉泄里热。

此温邪之内袭者,肺热,则咳嗽汗泄。胃热,则口渴烦闷。苔白转黄,风从火化,故以清泄肺胃为主。

雄按∶苔黄不甚燥者,杨云∶故条中言微黄,亦具见斟酌。治当如是。若黄而已干,则桑皮、橘皮,皆嫌其燥,须易栝蒌、黄芩,庶不转伤其液也。

风温证∶身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋。当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴。

此温邪袭入肺胃之络,灼烁阴津,引动木火,故有烦渴呕逆等证,急宜泄去络中之热,庶无风火相煽,走窜包络之虞。

雄按∶嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也,汪按。徐洄溪谓麦冬能满肺气。非实嗽所宜是也。以为大渴耶。已有知母、花粉,足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳,而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶,则妙矣。杨云∶议药细极微芒,读者不可草草读过。

风温证∶身热,咳嗽,口渴,下利,苔黄,谵语,胸痞,脉数,此温邪由肺胃下注大肠。当用黄芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之属,以升泄温邪。

大肠与胃相连属,与肺相表里,温邪内逼,下注大肠则下利,治之者宜清泄温邪,不必专于治利。按《伤寒论》∶“下利谵语者,有燥矢也,宜大承气汤”,是实热内结,逼液下趋,必有舌燥苔黄刺,及腹满痛证兼见,故可下以逐热。若温邪下利,是风热内迫,虽有谵语一证,仍是无形之热,蕴蓄于中,而非实满之邪,盘结于内,故用葛根之升提,不任硝、黄之下逐也。汪按。升提亦所不任。

雄按∶伤寒为阴邪,未曾传腑化热,最虑邪气下陷,治必升提温散,而有早下之戒。温热为阳邪,火必克金,故先犯肺,火性炎上,难得下行。若肺气肃降有权,移其邪由腑出,正是病之去路,升提胡可妄投?杨云∶小儿患疹,必下利,与此正同。故温病多有发疹者,误升则邪入肺络,必喘吼而死?既云∶宜清泄其邪,不必专于治利矣。况有咳嗽胸痞之兼证,岂葛根、豆卷、桔梗之所宜乎?当易以黄连、桑叶、银花。须知利不因寒,润药亦多可用。仲圣以猪肤、白蜜治温病下利,《寓意草》论肺热下利最详,学人宜究心焉。且伤寒与温热,邪虽不同,皆属无形之气。伤寒之有燥矢,并非是气结,乃寒邪化热,津液耗伤,糟粕炼成燥矢耳。温热病之大便不闭为易治者,以脏热移腑,邪有下行之路,所谓腑气通则脏气安也。设大便闭者,热烁胃津,日久亦何尝无燥矢宜下之证哉?惟伤寒之大便不宜早解,故必邪入于腑,始可下其燥矢。温热由肺及胃,虽不比疫证之下不嫌早,而喜其便通,宜用清凉,故结成燥矢者较少耳。忆嘉庆己卯春,先君子病温而大便自利,彼时,吾杭诸名医咸宗陶节庵书以治伤寒,不知所谓温证也,见其下利,悉用柴葛升提,提而不应,或云是漏底证,渐投温补,病日以剧,将治木矣。父执翁七丈,忘其字矣。似是“立贤”二字。荐浦上林先生来视,浦年甚少,诊毕,即曰是温证也,殆误作伤寒治,而多服温燥之药乎?幸而自利不止,热势尚有宣泄,否则早成灰烬,奚待今日耶?即用大剂犀角、石膏、银花、花粉、鲜生地、麦冬等药,嘱煎三大碗,置于榻前频频灌之。药未煎成之际,先笮蔗浆恣饮之。诸戚长见方,相顾莫决,赖金履思丈力持煎其药,至一周时服竣,病有起色,遂以渐愈。时

年甫十二,聆其言而心识之,逾二年先君捐馆,糊口远游,闻浦先生以善用清凉,为众口所铄,乃从事于景岳,而以温补称。枉道徇人,惜哉然!之究心于温热,实浦先生有以启之也。浦今尚在,因其远徙于乡,竟未遑往质疑义为恨,附记于此,聊志感仰之意云尔。

风温证∶热久不愈,咳嗽,唇肿,口渴,胸闷,不知饥,身发白疹如寒粟状,自汗脉数者,此风邪挟太阴脾湿,发为风疹。杨云∶白疹乃肺胃湿热也,与脾无涉,亦与风无涉。用牛蒡、荆芥、防风、连翘、橘皮、甘草之属凉解之。

风温本留肺胃,若太阴旧有伏湿者,风热之邪,与湿热相合,流连不解,日数虽多,仍留气分,由肌肉而外达皮毛,发为白疹。盖风邪与阳明营热相并,则发斑。与太阴湿邪相合,则发疹也。又有病久中虚,气分大亏而发白疹者,必脉微弱而气倦怯,多成死候,不可不知。汪按∶前说即白如水晶色之白
,后说即白如枯骨之白 也。

雄按∶白疹即白
也,虽挟湿邪久不愈而从热化,且汗渴脉数,似非荆防之可再表,杨云∶此湿亦不必用橘皮之燥。

宜易滑石、苇茎、通草,杨云∶精当。斯合凉解之法矣。若有虚象,当与甘药以滋气液。

风温证∶身热,咳嗽,口渴,胸痞,头目胀大,面发泡疮者,风毒上壅阳络。当用荆芥、薄荷、连翘、元参、牛蒡、马勃、青黛、银花之属,以清热散邪。

此即世俗所谓大头病也,古人用三黄汤主治。然风热壅遏,致络气不宣,头肿如斗,终不若仿普济消毒饮之宣络涤热为佳。汪按∶方附见九十五。

风温证∶身大热,口大渴,目赤唇肿,气粗烦躁,舌绛齿板,痰咳,甚至神昏谵语,下利黄水者,风温热毒,深入阳明营分,最为危候。用犀角、连翘、葛根、元参、赤芍、丹皮、麦冬、紫草、川贝、人中黄,解毒提斑,间有生者。

杨云∶葛根、麦冬俱与证不甚登对。

此风温热毒,内壅肺胃,侵入营分,上下内外,充斥肆逆。若其毒不甚重,或气体壮实者,犹可挽回,否则必坏。

风温毒邪,始得之,便身热口渴,目赤咽痛,卧起不安,手足厥冷,泄泻,脉伏者,热毒内壅,络气阻遏。当用升麻。杨云∶凡涉咽痛者,一用升麻,则邪入肺络,必喘吼而声如曳锯,陈氏想未之见耳。黄芩、犀角、银花、甘草、豆卷之属,升散热毒。

此风温毒之壅于阳明气分者,杨云∶仍是肺病。即仲景所云阳毒病是也,五日可治,七日不可治。乘其邪犯气分,未入营阴,故可升散而愈。

风温证∶身热自汗,面赤神迷,身重难转侧,多眠睡,鼻鼾,语难出,脉数者,温邪内逼,阳明精液劫夺,神机不运。用石膏、知母、麦冬、半夏、竹叶、甘草之属,泄热救津。

鼻鼾、面赤,胃热极盛。人之阴气,根据胃为养,热邪内灼,胃液干枯,阴气复有何资,而能渗诸阳灌诸络,是以筋骨懈怠,机关失运,急用甘凉之品以清热濡津,或有济也。

雄按∶宜加西洋参、百合、竹沥。

风温证∶身热痰咳,口渴神迷,手足
,状若惊痫,脉弦数者,此热劫津液,金囚木旺。当用羚羊、川贝、青蒿、连翘、知母、麦冬、钩藤之属,以息风清热。

肺属金而畏火,赖胃津之濡养,以肃降令而溉百脉者也。热邪内盛,胃津被劫,肺失所资。木为火之母,子能令母实,火旺金囚,木无所畏,反侮所不胜。是以筋脉失养,风火内旋,
惊痫,在所不免,即俗云发痉是也。故以息风清热为主治。

雄按∶可加元参、栀子、丝瓜络。

风温证∶热渴烦闷,昏愦不知人,不语如尸厥,脉数者,此热邪内蕴,走窜心包络。当用犀角、连翘、焦远志、鲜石菖蒲、麦冬、川贝、牛黄、至宝之属,泄热通络。

热邪极盛,与三焦相火相煽,最易内窜心包,逼乱神明,闭塞络脉,以致昏迷不语,其状如尸,俗谓发厥是也。闭者宜开,故以香开辛散为务。热邪极盛,三焦相火相煽,最易内窜心包,逼乱神明,闭塞络脉,虽是喻氏之言,而法以香开辛散。然热极似水,一派烟雾尘天,蒙住心胸,不知不识,如人行烟尘中,口鼻皆燥,非两解不能散其势。再入温热之处,则人当燥闷死矣。且温热多燥,辛香之品尽是燥,燥与热斗,立见其败。且心神为热邪蒸围,非闭塞也。有形无形,治法大异。遇此每在败时,故前人不能探其情。今补薛生白先生一法于后∶汪按∶此乃驳香开辛散之法。而别立一法,与本书异趣,盖此条当是他人附赘之评语,非本书也。极明雄黄一两,研极细,入铜勺内。又研提净牙硝六钱,微火熔化,拨匀如水时,杨云∶雄黄多而牙硝少,何能匀拨如水?两字、钱字,必有一误。急滤清者于碗,粗渣不用,凝定,此丹灶家秘制也。凡遇前证,先用陈雨水十碗,内取出一碗,煎木通一钱,通草三钱,倾入九碗冷水内。又取犀角磨入三钱,或旋磨旋与亦可,每碗约二三分。再将制雄挑二三厘入碗,冷与服。时时进之,能于三日内进之尽,必有清痰吐出数碗而愈,杨云∶据此用法,当是黄一分,硝六分也。十救七八。盖此证死期最缓,而医人无他法,每每付之天命,牛黄清心而已,可胜长叹!

雄按∶炼雄黄法, 于游宦纪闻,见《知不足斋丛书》。